(žiadateľ – presná adresa)

Dátum:

Ž I A D O S Ť
o povolenie na zvláštne užívanie pozemných komunikácií
podľa § 8 ods. 1 zákona čís. 135/1961 Zb. (cestný zákon)

V zmysle § 8 ods. 1 zákona čís. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách a § 11 ods. 1 vyhlášky čís. 35/1984 Zb., žiadam o povolenie na zvláštne užívanie pozemnej komunikácie.

Cesta čís.: ____________________________________________________________________
Katastr. územie obce: ___________________________________________________________
Za účelom: ___________________________________________________________________
V termíne od: __________________   do: _____________________
Konečná úprava terénu bude vykonaná v termíne do: _____________
Zodpovedná osoba za dodržanie podmienok povolenia bude: 

(meno, adresa, funkcia, tel. číslo)

V súlade s § 20 ods. 6 vyhlášky čís. 35/1984 Zb., sa žiadateľ zaväzuje, že počas dvoch rokov od ukončenia prác, bude na predmetnom úseku cesty priebežne a bez meškania zabezpečovať odstraňovanie závad ktoré vznikli v dôsledku nedokonalého spojenia konštrukčných vrstiev vozovky alebo poklesom výplne výkopu a uhrádzať následné škody, ktoré vzniknú v dôsledku týchto závad. 
Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 7 zák. čís. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby podľa zákona čís. 428/2002 Z.z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

 (podpis žiadateľa)